1. Інформація про пацієнта |
Прізвище |
|
Ім’я |
|
По батькові |
|
Адреса |
|
Тел./факс |
|
2. Інформація про підозрюваний лікарський засіб |
Торгове найменування |
|
Лікарська форма |
|
Виробник |
|
3. Інформація про призначення підозрюваного лікарського засобу |
Підозрюваний лікарський засіб був призначений пацієнту лікарем
|
такні |
Пацієнт застосував підозрюваний лікарський засіб без призначення лікаря |
такні |
4. Опис проявів побічної реакції або зазначення про відсутність ефективності |
|
5. Інформація про повідомника |
Прізвище |
|
Ім’я |
|
По батькові |
|
Місцезнаходження |
|
Тел./факс |
|
6. Інформація про лікаря та про заклад охорони здоров’я за місцем проживання пацієнта, у якого спостерігалась побічна реакція або відсутність ефективності |
Прізвище |
|
Ім’я |
|
По батькові |
|
Місцезнаходження закладу охорони здоров’я |
|
Тел./факс |
|