| 1. Інформація про пацієнта |
Прізвище |
|
| Ім’я |
|
| По батькові |
|
| Адреса |
|
| Тел./факс |
|
| 2. Інформація про підозрюваний лікарський засіб |
Торгове найменування |
|
| Лікарська форма |
|
| Виробник |
|
| 3. Інформація про призначення підозрюваного лікарського засобу |
Підозрюваний лікарський засіб був призначений пацієнту лікарем
|
такні |
| Пацієнт застосував підозрюваний лікарський засіб без призначення лікаря |
такні |
| 4. Опис проявів побічної реакції або зазначення про відсутність ефективності |
|
| 5. Інформація про повідомника |
Прізвище |
|
| Ім’я |
|
| По батькові |
|
| Місцезнаходження |
|
| Тел./факс |
|
| 6. Інформація про лікаря та про заклад охорони здоров’я за місцем проживання пацієнта, у якого спостерігалась побічна реакція або відсутність ефективності |
Прізвище |
|
| Ім’я |
|
| По батькові |
|
| Місцезнаходження закладу охорони здоров’я |
|
| Тел./факс |
|
